1. ท่านได้ทำประกันชีวิต ประกันสุขภาพ หรือประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลไว้กับบริษัทอื่นหรือไม่ ? / 1. Do you have life insurance, health insurance,or personal accident insurance with any other insurance company ?

• ไม่ / No
• ใช่ / Yes

ถ้าท่านตอบ "ใช่" กรุณาให้รายละเอียดผลประโยชน์ความคุ้มครอง / Yes If YesPlease specify coveage benefits *

2. ท่านเคยถูกปฏิเสธ เพิ่มเงื่อนไข หรือยกเลิกประกันชีวิต ประกันสุขภาพ ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลจากบริษัทอื่นหรือไม่ ? / 2. Have You ever been rejected, added exclusion, or cancelled form life insurance, health insurance, or personal acident insurance policy by any other insurance company ?

• ไม่ / No
• ใช่ / Yes

ถ้าท่านตอบ "ใช่" กรุณาให้รายละเอียด / Yes If yes, Please specify *

3. ในระยะ 5 ปีที่ผ่านมา ท่านเคยได้รับบาดเจ็บอุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยจนต้องเข้ารับการผ่าตัด หรือรับการรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือไม่ ? / 3. Have you had injury form accident or sickness that needed to have surgical operation, or in-patient treatment, during the last 5 yares?

• ไม่ / No
• ใช่ / Yes

อุบัติเหตุหรือโรคที่เป็น / Injury or Sickness

วันที่เข้ารับการรักษา / Date of Treatment

วิธีการรักษา / Mothod of Treatment

ชื่อแพทย์ หรือสถานพยาบาล / Name of Physician or Hospital

อาการปัจจุบัน / Present Condition

Section Divider

4. ในปัจจุบัน ท่านมีการเจ็บป่วย หรืออาการผิดปกติ ที่ยังมิได้เข้ารับคำปรึกษา หรือรับการรักษาจากแพทย์หรือไม่ / 4. Do you have any sickness or abnormal health condition that still has not been consulted with or received treatment from physician presently ?

• ไม่ / No
• ใช่ / Yes

ถ้าท่านตอบ "ใช่" กรุณาให้รายละเอียด / Yes If yes, Please specify

5. ในปัจจุบัน ท่านมีการเจ็บป่วย หรืออาการผิดปกติ ที่แพทย์แนะนำให้เข้ารับการรักษา หรือเข้ารับการผ่าตัดหรือไม่ ? / 5. Do you have any sickness or abnormal health condition that physician recommends to have treatment or surgical operation presently ? *

• ไม่ / No
• ใช่ / Yes

ถ้าท่านตอบ "ใช่" กรุณาให้รายละเอียด / Yes If yes, Please specify

6. ท่านมีความพิการ มีโรคประจำตัว หรือมีโรคที่ต้องอยู่ในการดูแลเป็นประจำของแพทย์ (รวมถึงการได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกด้วย) หรือไม่ ? / 6. Do you have any handicap, underlying diseases, or sickness under regular physician care (includeing OPD treatment) ? *

• ไม่ / No
• ใช่ / Yes

ถ้าท่านตอบ "ใช่" กรุณาให้รายละเอียด / Yes If yes, Please specify

7. ท่านใช้ยาอะไรเป็นประจำหรือไม่ ? / 7. Do you use any drugs regulary ?

• ไม่ / No
• ใช่ / Yes

ถ้าท่านตอบ "ใช่" กรุณาให้รายละเอียด / Yes If yes, Please specify

8. กรุณาระบุชือแพทย์ โรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลีนิก พร้อมที่อยู่ ซึ่งท่านใช้บริการเป็นประจำ (ถ้ามี) / 8. Please give the name of physician, hospital, or clinic including its address which you regularly use (if any)

Submit