image
สมัครประกันสุขภาพ (Apply Online)
  • ข้อมูลผู้เอาประกันและเลือกแผนประกันภัย
    Insured Info and Select Plan
  • ชำระเงิน
    Payment

ประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล (Individual Health Insurance)

 

  เอกสารประกอบ / Supported Document
ประเภทบัตร
Card Type
หมายเลขบัตร
Card Number
*
อัพโหลด บัตรประชาชน / หนังสือเดินทาง
Upload ID Card / Passport
* (pdf,jpg,png ขนาดไม่เกิน 1 MB)
กรุณา อัพโหลด หนังสือเดินทาง / บัตรประชาชน ของท่าน
Please upload your Passport / ID Card
 

ข้อมูลส่วนตัวของผู้เอาประกัน / Applicant's Personal Information
ชื่อ
Name
* สกุล
Last Name
 
ชื่อผู้ปกครอง (ในกรณีผู้เยาว์)
Parents' Name (In case of Youth)
ที่อยู่
Home Address
*
ถนน
Road
*
เขต
District
*
แขวง
District
*
รหัสไปรษณีย์
Zip Code
*
จังหวัด
Province
*
โทรศัพท์
Tel
โทรสาร
Fax
โทรศัพท์มือถือ
Mobile
*
อีเมล์
Email
*
ชื่อทีทำงาน
Office Name
ที่อยู่ทีทำงาน
Office Address
ถนน
Road
เขต
District
แขวง
District
รหัสไปรษณีย์
Zip Code
จังหวัด
Province
โทรศัพท์ที่ทำงาน
Office Tel
โทรสารที่ทำงาน
Office Fax
อาชีพ
Occuption
*
รายได้(บาท/เดือน)
Income (Bt/Mth)
สถานที่ให้ส่งเอกสาร
Mailing Address



 
เพศ
Sex
วันเกิดของผู้เอาประกันภัย
Birth Date of Applicant
*
สถานที่เกิด
Birth Place
สัญชาติ
Nationality
ส่วนสูง (ซม.)
Height (cm.)
*
น้ำหนัก (กก)
Weight (kg.)
*
สถานภาพการสมรส
Marriage Status





 

ผู้รับผลประโยชน์ (ในกรณีที่ผู้เอาประกันเสียชีวิต)
Name Of Beneficiary (ies) (Incase of accidental death of the insured person)
ท่านที่1
No.1
  ชื่อ
Name
  สกุล
Last Name
 
    ร้อยละ
Persent
  % ความสัมพันธ์
Relationship
 
ท่านที่2
No.2
  ชื่อ
Name
  สกุล
Last Name
 
    ร้อยละ
Persent
  % ความสัมพันธ์
Relationship
 
ท่านที่3
No.3
  ชื่อ
Name
  สกุล
Last Name
 
    ร้อยละ
Persent
  % ความสัมพันธ์
Relationship
 
 

แผนประกันภัยที่ผุ้ขอเอาประกันภัยต้องการสมัคร
Insurance Benefits Which Applicant Applying For
แบบประกันภัยสุขภาพ
Health Insurance.
เลือกแผนประกันผู้ป่วยใน (IPD)
Select patients in the plan. (IPD)
คุณต้องการแผนประกันผู้ป่วยนอกหรือไม่ (OPD)
You want to plan out-patient or not. (OPD)
 
คำเตือนของกรมการประกันภัย กระทรวงพาณิชย์
ผู้ขอเอาประกันภัยต้องตอบคำถามในใบคำขอเอาประกันภัยตามความเป็นจริงทุกข้อ การปกปิด หรือแถลงความเท็จใดๆ อาจเป็นเหตุให้บริษัทผู้รับประกันภัยปฏิเสธไม่จ่ายเงินค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865 หากมีข้อสงสัยใดๆ เกี่ยวกับกรมธรรม์ประกันภัยนี้ กรุณาติดต่อขอคำแนะนำได้จาก บริษัทไทยประกันสุขภาพ จำกัด หรือจากกรมการประกันภัย กระทรวงพาณิชย์ ที่โทรศัพท์ 0 2547 4602-6 1 หรือสายด่วน 1186
หมายเหตุ
- แบบฟอร์มจะเสร็จสมบุรณ์ เมื่อได้รับ สำเนาบัตรประชาชนแล้วเท่านั้น


Warning of Department of Insurance, Ministry of Commerce
The Applicant must truthfully answer all the question in this application form. Any concealment or false statement may result in the insurance compant refusing to pay claims, according to The Civil and Commercial Code, Section 865. Any query about the policy can be consulted with Thai Health Insurance Company Limited or Department of Insurance Ministry of Commerce at Telephone No. 0 2547 462-6 or Hot Line 1186
 
 ข้อแถลงสุขภาพของผู้เอาประกันภัย/Applicant's Health Condition Declaration
ในกรณีที่ท่านไม่ได้แถลง หรือแถลงไม่ครบถ้วนในข้อใดข้อหนึ่ง บริษัทจะถือเสมือนหนึ่งว่า ท่านแถลงปฏิเสธ (ไม่) ในข้อนั้นๆ
/ In case you do not declare of ail to declare each of the question, the company shall consider that you declare decline (NO) in that question
 
1. ท่านได้ทำประกันชีวิต ประกันสุขภาพ หรือประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลไว้กับบริษัทอื่นหรือไม่ ? /
1. Do you have life insurance, health insurance,or personal accident insurance with any other insurance company ?
2. ท่านเคยถูกปฏิเสธ เพิ่มเงื่อนไข หรือยกเลิกประกันชีวิต ประกันสุขภาพ ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลจากบริษัทอื่นหรือไม่ ? /
2. Have You ever been rejected, added exclusion, or cancelled form life insurance, health insurance, or personal acident insurance policy by any other insurance company ?
ไม่ / No ใช่ ถ้าท่านตอบ "ใช่" กรุณาให้รายละเอียด / Yes If yes, Please specify 
3. ในระยะ 5 ปีที่ผ่านมา ท่านเคยได้รับบาดเจ็บอุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยจนต้องเข้ารับการผ่าตัด หรือรับการรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือไม่ ? /
3. Have you had injury form accident or sickness that needed to have surgical operation, or in-patient treatment, during the last 5 yares?
ไม่ / No ใช่ ถ้าท่านตอบ "ใช่" กรุณาให้รายละเอียด / Yes If yes, Please specify
อุบัติเหตุหรือโรคที่เป็น
/ Injury or Sickness
วันที่เข้ารับการรักษา
/ Date of Treatment
วิธีการรักษา
/ Mothod of Treatment
ชื่อแพทย์ หรือสถานพยาบาล
/ Name of Physician or Hospital
อาการปัจจุบัน
/ Present Condition
4. ในปัจจุบัน ท่านมีการเจ็บป่วย หรืออาการผิดปกติ ที่ยังมิได้เข้ารับคำปรึกษา หรือรับการรักษาจากแพทย์หรือไม่ /
4. Do you have any sickness or abnormal health condition that still has not been consulted with or received treatment from physician presently ?
ไม่ / No ใช่ ถ้าท่านตอบ "ใช่" กรุณาให้รายละเอียด / Yes If yes, Please specify  
5. ในปัจจุบัน ท่านมีการเจ็บป่วย หรืออาการผิดปกติ ที่แพทย์แนะนำให้เข้ารับการรักษา หรือเข้ารับการผ่าตัดหรือไม่ ? /
5. Do you have any sickness or abnormal health condition that physician recommends to have treatment or surgical operation presently ?
ไม่ / No ใช่ ถ้าท่านตอบ "ใช่" กรุณาให้รายละเอียด / Yes If yes, Please specify
6. ท่านมีความพิการ มีโรคประจำตัว หรือมีโรคที่ต้องอยู่ในการดูแลเป็นประจำของแพทย์ (รวมถึงการได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกด้วย) หรือไม่ ? /
6. Do you have any handicap, underlying diseases, or sickness under regular physician care (includeing OPD treatment) ?
ไม่ ใช่ ถ้าท่านตอบ "ใช่" กรุณาให้รายละเอียด / Yes If yes, Please specify
7. ท่านใช้ยาอะไรเป็นประจำหรือไม่ ? /
7. Do you use any drugs regulary ?
ไม่ ใช่ ถ้าท่านตอบ "ใช่" กรุณาให้รายละเอียด / Yes If yes, Please specify
8. กรุณาระบุชือแพทย์ โรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลีนิก พร้อมที่อยู่ ซึ่งท่านใช้บริการเป็นประจำ (ถ้ามี) /
8. Please give the name of physician, hospital, or clinic including its address which you regularly use (if any)
 


          
แนะนำติชม
pix pix pix pix pix pix
ติดต่อเรา

สินไหม , Care Line : 084-525-1119
/ อีเมล์ : care@thaihealth.co.th
การตลาด, Buy Line : 084-525-1110
/ อีเมล์ : buy@thaihealth.co.th
สายรถประจำทางที่ผ่าน : 73, 73 ก, 136, 137, 157, 163, 172, 179, 185, 206, 514, 529
รถใต้ดิน MRT : สถานีศูนย์วัฒนธรรม